《居民健康档案管理服务规范》问答
董燕敏天津社区卫生协会原会长全科主任医师
1.如果居民健康档案中有健康体检表，有随访记录，但内容记录不完整，算不算健康档案更新？
答：应判定为更新。健康档案更新的概念是“档案中有动态记录”。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》），明确了“有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案”。因此，最近一年内，档案中只要有医疗记录，或有相关的公共卫生服务记录，均可认定是动态记录，是档案更新。
2.0-6岁儿童建档时无须填写个人基本信息表，应如何计算建档数？其成长到6岁以后，是否需要重新填个人基本信息表？
答：建档时，0-6岁儿童的“新生儿访视记录表”，可视为健康档案中的“个人基本信息表”，填写档案封面后，认可建档，纳入辖区内居民建档人数。7岁及以上儿童应按照一般人群管理，须询问、填写“个人基本信息表”，方可认定建档。
3.在校学生应如何选择填写个人基本信息表“职业”栏？
答：在校学生在个人基本信息表里的职业栏，可填写“无职业”。
4.无任何工作经历，应如何填写个人基本信息表“工作单位”栏？
答：《规范》要求“应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明”。未成年人可以填写“未成年”或“无工作”，务农者可直接填写“务农”。其他情况均需具体注明。
5.个人基本信息表里“残疾情况”栏，是以医生现场判断为标准还是以残疾证明为标准？
答：残疾情况原则上应以残疾证明或疾病诊断为依据填写。如有脑卒中后遗症（半身不遂）、失明、言语障碍等情况，能现场判断但无残疾证明者，可填写肢体残疾、视力残疾或言语残疾等相应选项。其他均应依据残疾证明或疾病诊断填写。
6.健康体检表中“辅助检查”项目显示肝功能5项、肾功能4项，但《规范》要求肝功能检查3项、肾功能2项，应如何实施？
答：《规范》要求老年人体检的辅助检查项目中，明确肝功能3项，即“谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素”,而表中的“白蛋白、结合胆红素”不是国家规定的免费检查项目。《规范》要求老年人体检做肾功能2项，即“血清肌酐和血尿素”，而表中的“血钾、血钠浓度”也不是国家规定的免费检查项目。这些项目虽然不是国家规定的免费检查项目，但放在表内提示其重要性。如果地方增加经费，推荐首选增加这些项目检查。
7.健康体检表中“主要用药情况”栏应如何填写？
答：《规范》对健康体检表的填写说明中明确，主要用药情况是指“对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况”。即：填写对象是指“长期服药的慢性病患者”；用药时间是“近一年内”；填写药品是“主要用药”情况。
8.如何填写健康体检表中的“健康评价”和“健康指导”栏？
答：“健康评价”的内容，一是疾病评价，包括新发疾病或原有疾病控制不好、有加重或进展；二是身体、心理异常情况，如超重肥胖、生活不能自理，以及其他体格检查、辅助检查发现的异常结果。“健康指导”的内容，包括对疾病或异常检查结果的处理意见以及对危险因素控制建议。
9.血压测量值在正常范围内的高血压患者，其健康体检表应如何记录？
答：确诊的原发性高血压患者纳入管理后，无论其血压是否正常，仍是高血压患者，均应按照高血压患者健康管理服务规范要求进行健康管理。在健康体检表的“现存主要健康问题”栏中需做患病记录；在“健康指导”栏中需纳入慢性病患者健康管理；如果体检时，测量血压正常，病情稳定，无加重或进展，同时也未发现其他异常检查结果，则“健康评价”栏中可评价为无异常。
10.对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？是填写血压高，还是写明确诊断的高血压一级、二级？
答：如果体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日复查，进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、血压控制不满意”。按照《规范》要求，健康评价不要求评价高血压分级情况。但是，《规范》中也提出，有条件的地区对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
11.在“健康指导”栏中，“纳入慢性病患者健康管理”项的填写，如果是一般老年人和结核病患者，是否需要填写?
答：目前健康体检表主要用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者的年度健康体检，对一般居民的健康检查可参考使用。体检后，在“健康指导”栏中，“纳入慢性病患者健康管理”主要指确诊的高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等重点人群的定期随访和健康体检，不包括未患上述疾病的一般老年人。关于结核病患者，按照《规范》要求，肺结核患者无需填写此表。
12.健康体检表的听力检查如果为一侧耳朵有问题，应如何填写？
答：健康体检中，视力，口腔、听力和运动功能检查均属于初筛检查。如发现一侧听力不好，应填写“2听不清或无法听见”，建议进一步检查。
13.健康体检表中的“血压”项分左右侧，老年人体检是否需要测量双侧血压？
答：目前，对老年人进行健康体检时，按照健康体检表要求，需要测量双侧血压。今后如有新的权威性的明确要求，可遵照执行。
14.健康体检表“健康指导”栏中，超重肥胖的减重目标值应如何填写？
答：在“健康指导”的“危险因素控制”栏中，超重肥胖者的减重目标值，是指“根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值”，因此，目标值不是理想体重值。填写时，不是减少x公斤，而是减到xx公斤。
15.个人基本信息表与年版的编号有差别，给录入工作造成麻烦，如何解决?
答：关于个人基本信息表与年版对接问题，各地都应有具体安排，可遵照执行。《规范》的个人基本信息表中，关于“民族、文化程度、职业、血型”等的选项或编号依据国家相应信息标准均有改动，应依据要求进行修改。考虑到信息系统的设计修改，基层人员逐级培训与应用过程等因素需有过渡时间。总体进度要求应在年全部改用新表单，信息录入也应同步进行。
16.居民健康档案的终止日期（死亡、迁出、失访），应该记录在哪张表上？
答：首先应记录在“个人基本信息表”上。《规范》在“个人基本信息表”的填写说明中明确“若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。”如在该表中有关记录不能填全，可以另附纸张。另外，对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与儿童等重点人群，其档案的终止日期及原因还应记录在健康管理的相应随访日期中。
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