1流行病学与危害
糖尿病常与高血压共存。高血压还可诱发并加重糖尿病并发症，从而影响糖尿病患者的预后。糖尿病合并高血压患者较非糖尿病高血压患者不仅血压更难控制，而且高血压的危害更大。
2病理生理学
2.1水钠潴留
2.2RAS激活
2.3胰岛素抵抗和高胰岛素血症
2.4自主神经紊乱
2.5其他因素
3糖尿病合并高血压的诊断标准与分级、分层
本共识采用中国高血压防治指南（年修订版）的诊断标准，即诊室测量SBP≥mmHg和（或）DBP≥90mmHg。高血压诊断确定后应根据患者的血压水平，以及有无并发症进行分级和危险分层，其标准见表２。
4评估
糖尿病患者每次就诊均应测量血压，建议血压升高的患者自测血压并记录。合并高血压的糖尿病患者应进行充分评估，以确定是否存在继发性高血压，有无靶器官损伤和并发症，并识别其他心血管危险因素。
5血压控制目标
目前对合并高血压的糖尿病患者的血压控制目标尚有争议。目前国内正在进行的中国成人２型糖尿病降压治疗目标（BPROAD）研究将为确立中国成人２型糖尿病患者血压控制目标提供循证医学证据。本共识认为，在BPROAD研究结果问世之前，将中国成人糖尿病患者血压控制目标定为＜/80mmHg是合理的，兼顾了降压治疗的获益、风险和费效比。当然，血压控制目标应个体化。老年患者或血压不易控制的患者，可将控制目标放宽到＜/90mmHg。
6达标策略
6.1生活方式干预
6.1.1合理膳食 在控制总热量的基础上，建议适当增加水果、蔬菜、低脂奶制品、全谷类、植物来源蛋白质的摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入。
6.1.2控制钠的摄入 限钠可降低血压，每日钠摄入量减少1.0g可使SBP下降６mmHg。建议患者食盐摄入量应＜6.0g/d（或每日钠摄入量＜2.4g）。
6.1.3增加钾、钙、镁的摄入 每日钾摄入量达到mg可使SBP下降3～13mmHg，DBP下降0～9mmHg。鼓励患者多食富钾食物，如新鲜蔬菜、水果和豆类，肾功能良好者可以低钠富钾食盐代替普通食盐。建议有条件的患者可适当补充钙和镁。
6.1.4增加膳食纤维的摄入
6.1.5控制体重
6.1.6增加运动
6.1.7戒烟
6.1.8限酒
6.1.9保持心理平衡，避免精神紧张、焦虑
6.2抗高血压药物的使用
本共识建议当糖尿病患者的血压≥/90mmHg时给予抗高血压药治疗。如果患者的血压＜/mmHg，可从单药起始治疗；如果血压≥/mmHg，建议予两种药物联合（二联）起始治疗以尽快控制血压。老年患者起始药物治疗的血压阈值可适当放宽，65～79岁老人血压≥/90mmHg时启动抗高血压药物治疗，80岁以上老人血压≥/90mmHg时启动抗高血压药物治疗。
目前临床上使用较多的是ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂这５类抗高血压药。临床医师应熟悉抗高血压药物的使用方法及其不良反应。本共识建议ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂为合并高血压的糖尿病患者的一线抗高血压药。考虑到ACEI和ARB对糖代谢有一定的益处（利尿剂对糖代谢有不良影响，二氢吡啶类CCB对糖代谢的影响是中性的），本共识建议合并高血压的糖尿病患者在单药治疗时优先选择ACEI或ARB，其次选择二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。ACEI和ARB除降血压外还有肾保护作用，本共识建议伴白蛋白尿的糖尿病合并高血压患者应选择ACEI或ARB作为抗高血压药，不能耐受ACEI或ARB，或有ACEI或ARB禁忌证者可选择二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。
一般来说，长效制剂对血压的控制更平稳，因此目前多选用长效抗高血压药。
如经单药治疗，患者血压不达标，应及时启动二联治疗。如果选择ACEI或ARB起始，可考虑联合二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。不建议ACEI和ARB联合治疗。二联治疗可以是两个单药联合，也可以是单片复方制剂。
糖尿病患者的血压不易控制，尤其是在合并肾功能不全时。如经二联治疗血压不达标可考虑增加一种机制不同的抗高血压药，形成三联治疗。最常见的三联治疗方案为ACEI或ARB＋二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂。部分患者使用３种或３种以上包括噻嗪类利尿剂在内，且剂量足够（达到最大剂量或最大耐受剂量）的抗高血压药治疗至少４周血压仍未达标，称为药物抵抗性高血压，应分析其原因（如是否存在继发性高血压、是否未规范用药等）。经三联治疗血压未达标的患者可联合其他抗高血压药（包括α受体阻滞剂，α、β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，中枢抗高血压药，直接血管扩张药），形成四联治疗。
无论是单药、二联、三联还是四联治疗，均需密切观察药物的不良反应。
近年问世的一些降糖药物如SGLT2抑制剂具有良好的降压作用，尤其是对盐敏感的高血压患者。对于血压控制不佳的糖尿病合并高血压患者，在没有禁忌证的情况下可考虑使用。
7其他心血管危险因素的管理
7.1血糖的管理
优化降糖方案有助于血压管理。一些传统的降糖药（如噻唑烷二酮类、胰岛素等）有不同程度的致水钠潴留效应。对于血压较难控制的糖尿病患者，在不影响血糖控制的情况下可考虑将这些降糖药替换为不引起水钠潴留的降糖药。
本共识推荐，合并高血压的糖尿病患者在无禁忌证的情况下降糖方案中宜包含SGLT2抑制剂，尤其在血压控制不佳时。如不能使用SGLT2抑制剂，在有适应证的情况下可考虑使用GLP-1RA。合并高血压的糖尿病患者应加强低血糖的预防，如发生低血糖应立即处理。
7.2调脂治疗
合并心血管疾病的糖尿病患者建议予他汀类药物，使LDL-C＜1.8mmol/L，不合并心血管疾病的糖尿病患者LDL-C目标值为＜2.6mmol/L。在他汀类药物治疗前若TG＞5.6mmol/L，可给予降TG药物（如苯氧酸类降脂药或高纯度鱼油），以降低急性胰腺炎的发生风险。
7.3抗血小板
小剂量阿司匹林（75～mg/d）可用于合并心血管疾病的糖尿病患者的二级预防。
8小结
糖尿病合并高血压患者的血压控制目标与达标策略应个体化，在对患者全面评估的基础上根据患者靶器官损害、合并疾病等因素确定控制目标与治疗方案。本共识建议一般成人糖尿病患者血压控制目标为＜/80mmHg，老年患者或血压不易控制的患者可放宽至＜/90mmHg。生活方式干预是糖尿病患者血压管理的基础，应贯穿于治疗的始终。糖尿病患者的血压≥/90mmHg，且＜/mmHg时可单药起始治疗；如果血压≥/mmHg可二联起始治疗。ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂为糖尿病患者的一线抗高血压药；伴白蛋白尿者的降压治疗应选择ACEI或ARB，有ACEI或ARB禁忌证，或不能耐受ACEI或ARB者可选择二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂；不伴白蛋白尿者降压治疗首选ACEI或ARB，次选二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂。单药治疗不达标的患者应及时启动联合治疗。合并高血压的糖尿病患者应管理好高血糖、高血脂等心血管疾病危险因素。良好的血糖控制有益于血压的管理，应优化降糖治疗方案，在无禁忌证的情况下降糖方案中宜包含SGLT2抑制剂，不能使用SGLT2抑制剂者在有适应证的情况下可考虑使用GLP-1RA。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人糖尿病患者血压管理专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《上海医学》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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