降压治疗可以减少心脑血管疾病的发生！
目前中国心血管疾病死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病，每5例死亡病例中就有2例死于心血管病，且农村高于城市。而基层医疗机构一直是高血压管理的“主战场”，为了满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，本期特邀遵义医院刘丹教授详细讲解基层高血压管理策略。
基层高血压管理的基本要求
1.组建高血压管理团队：
临床医师、助理医师、护士、全科医师、公共卫生医师等组成。
2.配置基本设备：
血压计（推荐使用经认证的上臂式电子血压计；允许使用台式水银血压计；不推荐使用腕式血压计）、身高体重计、皮尺、血常规、尿常规及生化分析仪、心电图机、动态血压、心脏超声、胸部X线、眼底检查。
3.保障基本的药物需求：五大类基本药物
A（ACEI、ARB）至少要有一种
Bβ受体阻滞剂
CCCB
D利尿剂
高血压诊断标准
01
诊断标准
1.诊室血压：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
2.家庭自测血压标准：≥/85mmHg
3.动态血压诊断标准：24h平均血压≥/80mmHg，白天平均血压≥/85mmHg；夜间平均血压≥/70mmHg
02
诊断性评估
1.评估心血管发病风险、靶器官损害及并存的临床状况；
2.病史：既往史、家族史、个人史；
3.体格检查：血压、心律、心率、身高、体重、腰围、下肢是否水肿；
4.辅助检查：生化相关项目、心脏超声、眼底、胸片等。
危险因素评估
高血压的治疗
01
非药物治疗
1.低盐低脂，富含维生素C和钾离子的新鲜蔬菜和水果
2.戒烟限酒
3.锻炼身体，减轻体重
4.减轻压力，保持心情愉快
02
降压药物的选择
1.推荐利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂都可进行起始和维持治疗。
2.不宜选用α受体阻滞剂，可辅助用于前列腺增生和难治性高血压患者。
高血压治疗达标
03
降压药物应用的基本原则
1.小剂量：小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量。
2.尽量应用长效制剂：使用每日1次给药且可以持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压。
3.联合用药：增加降压效果又不增加不良反应。
4.个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受压力，选择适合患者的降压药物。
利尿剂：
1.作用温和，主要适用于联合用药。
2.利尿剂与ACEI、ARB或CCB的联用为理想的治疗方案。不建议利尿剂与β受体阻滞剂联合应用。
3.痛风患者禁用、慎用于糖脂代谢异常患者。
4.利尿剂种类：
袢利尿剂：呋塞米
噻嗪类：氢氯噻嗪、吲达帕胺
保钾利尿剂：螺内酯
CCB：
1.机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，扩张血管而产生降压作用。
2.临床主要应用是二氢砒啶类CCB。
3.主要适应证
（1）适合大多数类型的高血压
（2）尤其是老年、单纯收缩性高血压
（3）伴稳定型心绞痛
（4）冠脉或颈脉硬化、动脉斑块及周围血管病
4.种类：
第一代CCB：硝苯地平片
第二代CCB：硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片
第三代CCB：非洛地平缓释片、氨氯地平片、左旋氨氯地平片、拉西地平
5.临床注意事项：
（1）可以和其他四类药物联用
（2）常见不良反应：头痛、脚踝水肿、牙龈增生、反射性心动过速
（3）心力衰竭及ACS避免使用短效CCB
（4）快速心律失常及心动过速时慎用
ACEI：
1.机制：抑制血管紧张素转换酶的活性，阻断血管紧张素Ⅱ的生成，抑制缓激肽酶的降解而发挥降压作用。
2.种类：
短效ACEI：卡托普利
中效ACEI：依那普利
长效ACEI：培哚普利、福辛普利、贝那普利
3.主要适应证：
（1）适用于1~2级高血压
（2）尤其适用于合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、左室肥厚、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量蛋白尿患者
（3）房颤预防
4.不良反应：咳嗽（常见）、血肌酐一过性增高、低血压、皮疹、偶见血管神经性水肿及味觉障碍。
5.禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高血钾、妊娠者。
β受体阻滞剂：
1.机制：抑制交感神经活性，减慢心率而发挥降压作用。
2.种类：美托洛尔、比索洛尔。
3.适应证：
（1）尤其适用于心肌梗死后、冠心病、心绞痛、心率增快的1~2级高血压患者、慢性心衰。
（2）对心血管高危患者的猝死有预防作用。
4.禁忌证：
禁用于哮喘、2~3度房室传导阻滞。
慎用于慢阻肺、糖耐量异常的患者。
α受体阻滞剂：
1.不作为首选药物。
2.适用于前列腺增生及难治性高血压患者。
3.体位性低血压、心力衰竭患者慎用。
其他类：
1.传统复方制剂：降压0号、珍菊降压片。
2.新型的固定配方复方制剂：厄贝沙坦氢氯噻嗪片等。
04
降压药物的联合应用
1.联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。
2.适应证：血压≥/mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，初始治疗即可联用。如血压高于/90mmHg的患者也可考虑小剂量的两种降压药物的联用。
3.联合用药时应充分考虑两种药物的互补性：ACEI（ARB）与利尿剂联合，CCB与β受体阻滞剂联合。
高血压分级治疗及双向转诊
初诊转诊：
1.血压显著增高，经短期处理仍然无法控制。
2.怀疑新出现心脑肾并发症及其他临床情况。
3.妊娠及哺乳期妇女。
4.发病年龄小于30岁。
5.伴蛋白尿或血尿。
6.非利尿剂引起的高血压。
7.阵发性血压增高伴头痛、心慌、大汗。
8.双上肢收缩压差异大于20mmHg。
9.因医院进一步检查。
随访转诊：
1.至少三种降压药物使用，血压仍未达标。
2.血压明显波动并难以控制。
3.怀疑与降压药物有关且难以处理的并发症。
4.随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。
紧急急救车转诊：
1.意识丧失或模糊。
2.血压增高伴剧烈头痛、呕吐或伴发肢体活动障碍。
3.血压增高伴剧烈胸痛。
4.血压增高伴呼吸困难、下肢水肿。
5.伴胸闷、大汗、心电图异常。
6.其他影响生命体征的异常情况，血压、心率明显异常或突发全身严重过敏反应。
医院：
1.高血压诊断已明确。
2.治疗方案已明确。
3.血压及伴随的临床情况已控制平稳。
基层高血压随访管理
1.监测：血压水平、治疗反应、心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。
2.评估：干预效果，心血管危险因素改变情况。
3.调整：治疗方案，使血压长期稳定维持在目标水平以下。
4.教育：健康教育，提高高血压知晓率、治疗依从性及自我管理能力。
编排：瑞雪
校对：兰叶
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