动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）
是一种常见疾病，高血压、高胆固醇血症、肥胖、吸烟和糖尿病等是ASCVD的危险因素，其中高血压与高胆固醇血症均为ASCVD的独立危险因素，且ASCVD风险随血压和血脂升高幅度的增加而上升，同时目前高血压已超过半数合并血脂异常，而高胆固醇血症是高血压最常见的并存心血管疾病危险因素，二者并存可加速动脉粥样硬化进程，进而使心血管疾病风险明显升高。因此，伴ASCVD的高血压，降压达标同时降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）水平是预防和治疗疾病的基石，降压联合降脂治疗的获益远超单独降压或降脂治疗。
一．降压与降脂药物
⑴降压药物
目前降压药物主要是5大类，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂，且均为一线降压药物。一般建议优先选择长效降压药物，以有效控制24h血压及更有效预防心脑血管并发症的发生。
分类
药物
推荐
ACEI
培哚普利等
①可用于高血压合并血脂异常者。动脉粥样硬化过程中存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，ACEI或ARB能有效控制血压，并延缓和逆转血管和心脏重构，对心脏和血管有保护作用。培哚普利血浆半衰期＞40h，其降低24h和夜间血压方面较优，有降低全因死亡风险的证据，为优先推荐的一种ACEI。奥美沙坦降压疗效更优，有抗动脉粥样硬化（AS）的循证，但缺乏全因死亡降低获益的证据。
②CCB不仅有效降压，还有直接的抗动脉粥样硬化的作用。氨氯地平半衰期长（35-52h），有较多抗动脉硬化的循证医学证据，是优先推荐的一种CCB。
ARB
奥美沙坦等
CCB
氨氯地平等
利尿剂
噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺等
可有效降压。虽利尿剂可能影响脂代谢，但小剂量噻嗪类利尿剂对脂质代谢影响较小，不会增加心血管疾病事件。当血脂异常者血压不达标时，仍可选用小剂量噻嗪类利尿剂与其他降压药物联用。可致RAAS与交感神经系统激活等。
β受体阻滞剂
选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等；α1/β受体阻滞剂：拉贝洛尔、卡维地洛等
①传统β受体阻滞剂可能影响血脂代谢，但新型有扩血管作用的β受体阻滞剂（如卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔、奈必洛尔）对代谢的影响是中性的。
②β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂联合有对糖、脂代谢潜在的不良影响，慎用于合并糖尿病或代谢综合征者。
⑵降脂药物
目前降脂药物根据作用机制不同，可分为主要降低胆固醇的药物、主要降低甘油三酯（TG）的药物，其中降胆固醇药物包括抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布、抑制LDL受体降解的PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂、胆酸螯合剂、抗氧化剂普罗布考、抑制肝脏分泌VLDL的微粒体TG转移蛋白（MTP）抑制剂（如洛美他派）、抑制VLDL载脂蛋白生成的ApoB反义核苷酸（如米泊美生），降TG药物包括贝特类药物、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂。
LDL-C是首要干预靶点，若其已达标，非HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）可作为次要治疗靶点。超高危ASCVD的高血压者，建议在控制血压基础上降低LDL-C水平。
分类
药物
推荐
他汀类药物
瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等
①降胆固醇治疗的首选药物，初始治疗可选择中等强度他汀类药物，包括阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d、氟伐他汀80mg/d、普伐他汀40mg/d、辛伐他汀20-40mg/d、匹伐他汀2-4mg/d。治疗4-6周后复查血脂，LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）达目标值继续维持长期治疗。
②长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。不同他汀类药物发生糖尿病风险不同，阿托伐他汀和辛伐他汀发生糖尿病风险最高，而普伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀发生糖尿病的风险较小；不同他汀类药物对血糖的影响不同，辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀与空腹血糖增加显著相关，洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀与空腹血糖增高无明显相关性。考虑他汀类药物对心血管病的保护作用远大于新发糖尿病风险，高血压伴高血脂症及高危糖尿者使用他汀类药物是可最大获益的。
胆固醇吸收抑制剂
依折麦布
中等强度他汀类药物治疗后LDL-C不能达标者可加用依折麦布。常用剂量为10mg/d。不良反应主要为头痛、消化道症状等，禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高者。
PCSK9抑制剂
依洛尤单抗、阿利西尤单抗
①最大耐受剂量他汀类药物/依折麦布治疗后LDL-C仍不达标的急性冠脉综合征者，可联用PCSK9抑制剂。联合降脂治疗能提高LDL-C达标率，降低ASCVD事件再发率。
②依洛尤单抗注射型针剂mg皮下注射，每2周1次，或mg皮下注射，每月1次。阿利西尤单抗75mg皮下注射，每2周1次，如需进一步降低LDL-C可调至最大剂量，即mg每2周1次。常见不良反应为鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位不良反应等。
二．伴ASCVD的高血压降压与降脂用药
ASCVD高危、极高危和超高危的高血压者，均需立即同时启动降压联合降LDL-C药物治疗。中危ASCVD的高血压者，若55岁，需进行心血管风险评估，对ASCVD高危或伴LDL-C≥2.6mmol/L者，可考虑启动降LDL-C药物治疗。
因高血压合并高血脂等危险因素者发生动脉硬化和AS的风险较高，并存在较高的RAAS激活，降压药物优先推荐CCB和ACEI/ARB，尤其是长效制剂。
不同人群
《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》（年）推荐
ASCVD超高危的高血压
推荐起始他汀类药物联合非他汀类降脂药物治疗，以确保LDL-C1.4mmol/L且较基线降幅≥50%。LDL-C基线值较高、降脂治疗不能达目标值者，建议LDL-C降幅在50%以上。起始他汀类药物+依折麦布，4-6周后LDL-C不达标者，可他汀类药物+依折麦布+PCSK9抑制剂。预计他汀类药物+依折麦布不能达标者，可直接他汀类药物+PCSK9抑制剂治疗。对他汀类药物不能耐受者，可直接使用PCSK9抑制剂或加用依折麦布。
ASCVD极高危/高危的高血压
立即开始中等强度他汀类药物治疗。对他汀类药物治疗后LDL-C不达标者，可加用依折麦布。对他汀类药物+依折麦布联合治疗仍不能达标者，可考虑加用PCSK9抑制剂治疗。若未用他汀类药物，且LDL-C已达标者，仍建议他汀类药物治疗，以进一步降低30-40%的LDL-C水平。不能耐受他汀类药物者，可考虑PCSK9抑制剂治疗。
ASCVD中危的高血压
若LDL-C≥2.6mmol/L，在生活方式干预基础上可考虑中等强度他汀类药物治疗。他汀类药物治疗LDL-C不达标者，可考虑他汀类药物+依折麦布治疗。若年龄55岁、LDL-C2.6mmol/L，进行ASCVD风险评估，对高危者应开始他汀类药物治疗。
ASCVD低危的高血压
非药物（生活方式）干预3-6个月，如LDL-C在目标水平以下，可继续进行非药物干预，后每6个月-1年复查1次血脂。非药物治疗后LDL-C不能达标者，可考虑加用中等强度他汀类药物治疗。
对血压≥/mmHg、高于目标值20/10mmHg的高危者，或单药治疗未达标的高血压者，可联合降压药物治疗。
联合药物治疗时需注意药物的相互作用。高脂溶性他汀类药物如辛伐他汀、洛伐他汀主要经CYP3A4代谢，氨氯地平可中等抑制CYP3A4而减慢前者的代谢，致其血药浓度升高及增加肌病的发生风险，故氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他汀合用时，两药的剂量均应≤20mg；硝苯地平控释片、非洛地平缓释片对CYP3A4的抑制作用相对弱，与他汀类药物的药物相互作用不明显。临床常用的ACEI/ARB较少通过CYP3A4代谢，其与他汀类药物合用无互相影响。
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