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流行病学
应用年ACC/AHA高血压指南推荐的高血压阈值（-/80-89mmHg），根据-年美国国家健康和营养检查调查（NHANES）的数据估计，近一半的20岁及以上的美国成年人患有高血压。
有证据显示，血压升高与心衰风险增加直接相关：与血压/90mmHg的患者相比，血压≥/mmHg患者的心衰终生风险更高。当血压高于mmHg时，每3-4例患者中便有1例患者会患有心衰。除此之外，与正常血压患者相比，轻度高血压患者发生LVH的风险增加2-3倍，重度高血压患者则增加10倍。流行病学研究等亦表明，高血压是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的重要病因，患病率为60%-89%。
此外，高血压与心衰的发生率受种族、年龄和性别的影响。①在美国，黑人患者的高血压发病率更高，且较冠心病患者更易发生心衰，尤其是HFpEF。②随着年龄地增加，高血压和LVH的发生率均显著增加。③Framingham心脏研究显示，高血压导致心衰的风险在男性中为39%，在女性中为59%。
高血压向心衰的演变
慢性高血压是无症状性舒张功能障碍最常见的原因，其可反映左室充盈及舒张异常。压力和容量超负荷还可导致不同类型的左室重构和病理生理过程，而类似重塑在高血压患者中也较为常见。此外，高血压和心衰之间的联系与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的变化亦相关。高血压、心脏重构与心衰之间的关系，如图1所示。
图1高血压性心脏病进展为HFpEF或HFrEF的机制
降压治疗的靶目标
鉴于高血压未被控制时，心血管疾病进展的风险显著增加，因此可将高血压视为心衰前兆。在年ACC/AHA提出的心衰分期（A、B、C、D）中强调了心衰预防和危险因素管理的重要性。对于A期患者（高危但无结构性心脏病或相关症状），可进行慢性药物联合治疗。研究证实，其可使心衰风险降低约50%。
SPRINT试验显示，在心血管疾病高危患者中，通过将血压降低至/80mmHg，可使主要心血管事件显著降低，其中心衰风险可降低38%。因此，降压目标的设定从保守（如/90mmHg）转向积极。例如，通过抗高血压治疗降低心衰及C期HFrEF和HFpEF的发生率便是年心衰指南的一个重要更新。所有3组患者的降压目标均应低于/80mmHg，起始治疗的血压阈值应≥/80mmHg。《年高血压临床实践指南》指出，伴有糖尿病、慢性肾病、外周动脉疾病及稳定性缺血性心脏病等并发症的患者同样适用于/80mmHg的降压目标。
药物治疗
虽然所有类型的抗高血压药物均能降低血压，但在降低心衰发病或进展方面不同类型的药物间存在显著差异。更为重要的是，有些药物可诱发或加重心衰，应尽量避免。进行有效的降压治疗（一级预防）是预防患者心脏重构和心衰最有效的方法。
降压治疗相关的荟萃分析显示，在心衰预防方面，噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）最为有效。钙通道阻滞剂（CCBs）和β受体阻滞剂的疗效较利尿剂显著降低，且通常不如ACEI/ARB。
ALLHAT试验显示，在治疗第1年，氨氯地平、赖诺普利治疗者的心衰发生率较氯噻酮治疗者升高。治疗1年后，与氨氯地平相比，进行氯噻酮治疗者的心衰风险持续降低；赖诺普利与氯噻酮的长期风险相似。研究表明，在降低心衰风险方面，氯噻酮可作为首选的噻嗪类利尿剂，但目前尚无氢氯噻嗪相关的试验数据。
在有结构性心脏病或左室功能不全但无心衰症状的B期心衰患者中，β受体阻滞剂可逆转心脏重构，改善左室功能。此时，ACEI/ARB也可用于症状性心衰的预防。初步结果表明，sacubitril/valsartan或可降低非心衰患者的血压。
目前尚无随机试验在症状性心衰患者中对比不同降压药物的疗效。降低C期HFrEF发生率和死亡率的三重疗法为：①ACEI、ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；②选择性β受体阻滞剂；③醛固酮受体拮抗剂。这些药物是指南推荐的合并高血压的一线治疗方法。药物的疗效具有剂量依赖性，因此需进行剂量滴定以获得最佳的降压疗效和心衰治疗效果。表1为不同药物的高血压治疗剂量范围和心衰治疗靶剂量。
低血压通常会限制指南导向药物治疗（GDMT）剂量增加的速度，并且大多数晚期HFrEF并不表现为高血压。对于需要进行附加药物治疗的难治性高血压患者，应尽量避免可加重心衰的药物。由于卡维地洛具有非心源性血管舒张的特性，在降压方面较比索洛尔等更为有效，因此在选用另一类药物进行辅助治疗前，可选择/更换卡维地洛作为GDMT的一部分。如果仍未达标，可起用肼屈嗪。
氨氯地平和非洛地平等二氢吡啶类CCB虽不能改善心衰，但可有效降低血压，且在HFrEF患者中似乎安全。应避免地尔硫?和维拉帕米等具有负性肌力作用的非二氢吡啶类CCB的使用。新型α1受体阻滞剂多沙唑嗪可增加患者的心衰风险，心衰及其高危患者应避免使用。
目前，尚无有效的治疗策略可降低HFpEF患者的发病率和死亡率。袢利尿剂是其症状管理的基石，但在降压治疗方面其疗效不如噻嗪类利尿剂。目前建议应用ARB和醛固酮受体拮抗剂降低心衰住院率，并通过RAAS抑制剂降低血压。另外，与HFrEF患者相比，难治性高血压在HFpEF中更为常见，但尚无足够的证据来支持患者治疗，如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、CCB或α1受体拮抗剂。应避免硝酸盐类药物，以防患者的功能状态恶化。
在HFrEF和HFpE患者中，进行适当的血压控制至关重要。然而，在进行最大剂量的GDMT治疗时需考虑晕厥、直立性低血压、急性肾损伤和电解质紊乱等药物不良反应，尤其是在老年患者中，或需进行额外的监测。在低血压状态下，同样不影响GDMT的滴定，但患者需耐受剂量的增加。必要时，可采用联合治疗，以减少药物及药量的不良反应，尤其是在HFpEF患者中，如表2。
生活方式改变
在进行降压治疗以预防心衰的患者中，应进行治疗性生活方式改变，主要包括限钠、戒烟及心血管相关运动。此外，进行其它危险因素（如肥胖和睡眠呼吸暂停）的管理或有助于防止心脏重构。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是一种新型的口服降糖药物，越来越多的证据表明其可降低心血管疾病风险（包括心衰）。即使在服用降压药物的患者中，这种药物对降低血压也有重要的生理作用。
结语
高血压的高患病率使其成为心衰最重要的危险因素。为预防患者从慢性高血压进展为心衰，应根据现有指南进行高血压管理。此外，尚需进行随机对照试验为高血压合并心衰的患者提供有效的治疗策略。
医脉通编译自：KatherineE.DiPalo,NicholasJ.Barone.HypertensionandHeartFailurePrevention,Targets,andTreatment.HeartFailureClin.;16():99-.doi.org/10./j.hfc..09..
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