心脏重症患者的血压管理在重症医学领域缺乏相关共识，但是心脏重症相关的高血压管理存在一定特殊性，需要根据患者的病情、疾病的种类及靶器官的损伤程度，制定符合患者病情的治疗方案，中国心脏重症专家委员会牵头制定了我国首部《心脏重症相关高血压管理专家共识》，本文对该共识的要点内容加以总结，供大家参考。
一、什么是心脏重症相关高血压？
不同程度的心血管系统受损是心脏重症患者的特点之一，心脏重症以心血管系统不同程度受损为主，血流动力学监护过程中血压波动较大，由于心脏患者的特殊性，心脏重症患者诊治过程中易出现高血压急症，而高血压急症会损害患者机体多个靶器官（心脏、肾脏、大脑及大血管等），如果患者的病情得不到及时的控制，其心血管并发症将会大幅度增加。
该共识所涉及的心脏重症包括急性冠脉综合征、急性心力衰竭、急性主动脉综合征及围术期高血压急症等。这些疾病相关的高血压需要积极有效的管理，使患者的心功能与心脏的前后负荷相匹配，在降低高血压并发症的基础上，保障机体重要靶器官的有效灌注。
二、心脏重症相关高血压治疗原则有哪些？
1、急性冠脉综合征：此类患者出现了高血压，共识推荐的治疗原则是抗血小板治疗为基础，辅以冠脉介入、血管内溶栓及冠脉搭桥治疗，在患者的血压得到有效控制之后，其治疗方法应该选择以降低患者心脏后负荷，控制患者心率、降低心肌耗氧量及维持冠脉有效灌注为主的治疗方案。
2、急性心力衰竭：急性心力衰竭患者出现了高血压症状，共识推荐的治疗原则是在改善患者症状及稳定血流动力学的基础上，有效维护其重要脏器的功能，进而改善患者的远期预后。此类患者降低血压的总原则是降低心脏负荷，改善患者心功能。
3、急性主动脉综合征：该类疾病主要以主动脉夹层为主，根据主动脉夹层的不同分类，A型主动脉夹层应尽快手术，B型主动脉夹层根据累及位置不同行介入、外科手术或保守治疗。其降压治疗原则是镇痛、快速降压，从而降低心脏后负荷和主动脉压力，达到减缓主动脉夹层的扩张和防治主动脉破裂的目的。
4、心脏外科围手术期合并高血压患者：诸如主动脉疾病、冠心病、瓣膜病及先天性心脏病围术期等，其治疗方案都需要根据患者自身的病理生理及围术期血流动力学状况进行综合血压评估和管理。
三、如何有效监测心脏重症相关高血压？
共识指出，此类患者高血压的监测最好选择持续监测方式，有创动脉血压监测是最佳选择，在条件不完备的情况下，也可采用间断持续血压袖带监测，监测地点最好选择心脏重症监护病房（CCU）或内外科重症监护病房（ICU）等。
监测部位首选桡动脉，其次为肱动脉，如无法采用才选取股动脉、足背动脉。主动脉疾病患者推荐间断监测四肢血压，可充分了解主动脉各分支血供，各脏器灌注压，降压目标则以主动脉内压力为准。
四、心脏重症相关高血压治疗方法有哪些？
各种心脏重症合并高血压其降压的速度与程度、采用降压药物的类型与临床情况密切相关。大部分需迅速降压，降压节奏与目标根据病种有所不同。
1、急性冠脉综合征：此类疾病合并高血压急症在临床上较为常见。其降压治疗通常首选硝酸酯类药物如硝酸甘油或β受体阻滞剂，镇静止痛措施也非常关键，可在给予硝酸甘油同时给予浅镇静与镇痛治疗，减轻心肌氧耗。硝普钠因可降低冠脉血流增加急性心肌缺血的心肌损伤，不予推荐。乌拉地尔可作为替代降压选择。
共识推荐：ACS合并高血压急症降压目标应立即将SBP降至mmHg，降压同时不影响冠脉灌注，DBP以60mmHg为宜。降压药物推荐浅镇静镇痛药物、硝酸酯类、β受体阻滞剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。
2．急性心力衰竭：此类疾病的预后通常较差，并且高血压急症也是急性心力衰竭的病因之一。心脏重症患者通常在监护室治疗，监护措施齐备，因此，推荐立即将SBP降至mmHg，更快达到靶目标。药物治疗方面，利尿剂适用于AHF伴肺循环和（或）体循环明显淤血及容量负荷过重的患者，血管扩张剂发挥的作用为降低左、右心室充盈压及降低全身血管阻力。AHF降压常用的血管扩张剂包括硝酸酯类（硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、硝普钠、重组人脑利钠肽、乌拉地尔。
共识推荐：急性心力衰竭合并高血压急症应立即将SBP降至mmHg，以减轻心脏负荷、缓解心力衰竭症状。降压药物推荐利尿剂、硝酸酯类、硝普钠、重组人脑利钠肽、乌拉地尔。
3．急性主动脉综合征：主动脉夹层急性期最重要的治疗环节是控制高血压，控制降压从急诊疑诊为急性主动脉夹层开始，贯穿整个转运及治疗过程。主动脉夹层最基础的药物治疗是静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔），其中拉贝洛尔兼具α及β受体阻滞作用，对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物如血管扩张剂乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂等。若患者心率未得到良好控制，不首选硝普钠降压。
乌拉地尔起效快，持续时间适中，容易调控降压速度和幅度，不影响围术期靶器官灌注，且无冠脉窃血现象等不良反应，因此对于存在β受体阻滞剂禁忌或数分钟内难以将血压降至目标者，可静脉应用乌拉地尔，合并急性或慢性肾功能不全的急性主动脉夹层患者也可选用。
共识推荐：急性主动脉综合征合并高血压急症术前患者推荐5~10min内将SBP降至mmHg，并将心率降至60次/min（主动脉夹层）。推荐镇静镇痛治疗，降压药物首选β受体阻滞剂，如不达标可联用一种或多种降压药物如乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂，避免反射性心动过速。
4．心血管外科围术期合并高血压患者：大部分心血管外科围术期患者在术前合并了高血压，围术期高血压有着严重的不良影响：一方面直接影响心血管系统自身，包括增加心肌耗氧和左室舒张末期压力，造成心内膜下低灌注和心肌缺血。另一方面对心血管系统外也产生不良影响，如增加卒中风险、认知障碍和肾功能损伤，增加手术部分出血风险。因此，围手术期有效的血压控制是预防心血管病事件、合并症及靶器官损害最好的干预措施之一。
心功能不全患者利尿剂可作为一线选择，选用血管扩张药可控制血压、降低心脏前负荷或后负荷、优化每搏输出量、预防自身与桥血管痉挛。短效药物如硝酸甘油、硝普钠最常选用，尽管二者均会导致不同程度的低氧血症（由于缺氧性肺血管收缩恶化），也可选用乌拉地尔、β受体阻滞剂。心血管外科围术期合并左右心功能不全、心肾综合征、肺动脉高压或利尿剂抵抗患者可联合使用重组人脑利钠肽，减轻前负荷同时可降低肺动脉压力、改善左右心功能。
针对心血管外科围术期合并高血压患者的血管管理，共识做了以下几种要点推荐：
1、推荐要点：心血管外科围术期高血压总原则为术前应积极降压治疗，术后血压建议保持在MAP±20%的基线值范围。
2、推荐要点：主动脉综合征术后SBP应mmHg，如主动脉瓣损伤导致主动脉瓣关闭不全，SBP可维持~mmHg。
3、推荐要点：CABG术前降压目标/80mmHg，术后/90mmHg，尽量保证MAP70mmHg以保证冠脉灌注。降压药物推荐硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。
4、推荐要点：瓣膜手术围术期血压管理无具体数值，小而薄的左心、大而薄左心、大而厚左心应保证灌注同时尽量降低血压，小而厚左心血压可适当高值，与术前相当，降压药物推荐利尿剂、硝酸酯类、硝普钠或乌拉地尔，小而厚心脏瓣膜病患者也可选用β受体阻滞剂。
五、常见的静脉降压药物有哪些？
对于心脏重症相关高血压患者而言，在诸多的治疗方案里，药物治疗发挥着重要作用，常见的心脏重症高血压的静脉降压药物机制及推荐用量见表1。
注：NO：一氧化氮；CYP3A4：细胞色素PA4
总之，心脏重症相关高血压的有效管理能够促进患者心脏功能的有效改善，降低相关并发症的发生率，需要强调的是心脏重症相关高血压一般需要立即进行评估和管理，以便及时预防患者终末期器官损害。
心脏重症相关高血压管理专家共识仅仅是临床诊疗疾病的参考，临床医生在实践过程中需要综合评估患者的病情进行个体化治疗，也希望心脏重症相关高血压的诊治出现更多的循证证据。
参考文献：中国心脏重症专家委员会,北京高血压防治协会.心脏重症相关高血压管理专家共识[J].中华医学杂志,,99(13):-.
温馨提示：如果哪位医生朋友需要心脏重症相关高血压管理专家共识的完整版本，可以在“医格心领域”