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本组19例（22足），男性18例，女性1例。年龄24～57岁，左侧9例，右侧7例，双侧3例。损伤原因：坠落伤13例、车祸伤6例。均为波及距下关节的有移位骨折，且为闭合性骨折。按Sanders分型，Ⅱ型20足，Ⅲ型2足。伤后至手术时间2～11d。
1.2手术方法
腰麻或硬膜外麻醉，上止血带，采用俯卧位。首先自距骨颈及跟骨结节平行打入两根3.0mm克氏针，放置牵引器，在C臂机的监视下，通过调整牵引器的牵引距离及角度恢复跟骨结节的长度及内翻角（见图1）。在维持牵引的状态下通过钢针经跟骨外侧壁或经足底以3.0mm的克氏针初步撬拨复位塌陷的关节面；
对舌形骨折，沿跟骨长轴于骨块内插入3.0mm克氏针，向足底方向按压克氏针，使舌型骨折块产生翻转，进而恢复载距突骨折块和距下关节正常的对合关系，挤压跟骨的外侧壁恢复跟骨的宽度。通常选用前外侧入口（腓骨尖下方1cm、前方2cm处）及后外侧入口（腓骨尖近端1cm紧贴跟腱外缘），距下关节镜的直径为2.7mm，角度为15°。通过关节镜观察跟骨后关节面的复位情况，发现台阶或间隙＞1mm，需要进一步复位（见图2）。复位满意后，将后关节面骨折块以1.5mm克氏针固定于载距突上。在外踝尖下约0.5cm，腓骨肌腱鞘上缘做约1.0cm小切口，平行于后关节面拧入直径4.5mm的可吸收钉1枚。另外于跟骨结节后缘为进针点，平行于足底向载距突方向及平行于跟骨外侧壁方向各打入1枚直径5.5mm的可吸收钉，松开牵引器后，以关节镜再次检查关节面保持平整，无移位后，缝合创口。典型病例见图3。
本组19例均获随访，随访时间8～25个月，平均15.4个月。完全在关节镜监视下复位并固定的18例，有1例因为关节面较小而产生翻转，故给予跟骨外侧小切口复位。22足中，有18足经撬拨复位后于关节镜下仍发现有＞1mm的台阶或缝隙。所有患者跟骨的Bohler’s角和Gissane’s角均恢复到正常范围。于术后6个月按美国足踝外科AOFAS踝-后足评分系统评价术后功能，满分为分，90～分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分为差。本组优15足，良5足，可2足。骨折无再次移位，足部无明显畸形发生。无腓肠神经损伤，无创口延迟愈合或感染。
3.1关节镜在手术治疗跟骨关节内骨折当中的作用
基础和临床研究均强调后关节面复位的重要性，并证实是决定长期疗效的主要因素，即使残留1～2mm的台阶都将引起距下关节负重和接触点发生明显改变，导致术后持续性疼痛和早期出现创伤性关节炎。鉴于以上原因，跟骨的关节内骨折多需要通过手术开放复位，以达到关节面的准确复位。虽然开放手术的疗效是肯定的，但是由于跟部软组织覆盖少，血液循环差等原因，术后的创口容易产生皮缘坏死、愈合延迟、浅表感染、腓肠神经损伤等软组织并发症。
多年来，为了避免开放手术产生的软组织并发症，许多作者尝试借助于现代影像学设备，对跟骨关节内骨折采用经皮撬拨复位及经皮固定的方式，并取得了满意的疗效。但是，由于C臂机等影响学设备在投照角度、显示器分辨率等原因，即便是Broden位也无法显示细微的台阶或缝隙。本组病例当中有18足（占81.8%）虽然术中在C臂机的监视下进行了很好的复位，但是经关节镜证实，其复位质量还是有欠缺的。关节镜可以清晰的显示后关节面的情况，可以做到近似于开放复位中“眼见为实”的效果，所以大大提高了跟骨后关节面的复位质量。
3.2注意事项及体会
3.2.1适应症选择
该方法主要适用于骨折线较为简单的SandersII型骨折，尤其是舌形骨折更具有优势。对于SandersIII型以上的跟骨骨折，由于其骨折块较细小，骨折线复杂，通过关节镜窄小的操作空间无法对骨折块逐一给予良好的复位及有效固定，故应选择切开复位钢板内固定的手术方式。
3.2.2跟骨结节的复位
跟骨结节的准确复位对恢复跟骨的正常形态，避免足弓塌陷、跟骨短缩、肌腱撞击等并发症的产生极其重要。另外，跟骨结节复位后也为关节面的复位创造了空间。我们术中采用跟骨牵引器进行复位，既可以有效的纠正跟骨的内翻、短缩等畸形，又不妨碍进一步的手术操作。
3.2.3可吸收钉内固定
可吸收钉初始强度与骨皮质的强度相当，在体内机械强度维持的时间达到3～12个月，最终降解为二氧化碳和水，完全符合跟骨骨折愈合需要。具有固定可靠、实用方便、生物相容性好、没有不良反应及不用二次取出的优点。
3.2.4关节镜的操作
由于无需过多的镜下操作，关节镜仅仅是提供提供一个有效的观察方法，故经过短时间的培训后，便可以掌握。塌陷骨折块的骨质较为坚硬，手术操作要轻柔，避免划伤镜头。
总之，关节镜辅助下撬拨复位经皮可吸收钉内固定治疗跟骨关节内骨折具有关节面复位效果佳，手术创伤小、并发症少、易于掌握的优点。
▲图1.通过牵引器复位跟骨结节
▲图2.关节镜监视下复位跟骨后关节面
▲图3.跟骨骨折手术前后X线片（a术前，b术后）
文章来源：医院
作者：贾斌（骨科在线创伤编委）
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