基本信息：男，71岁，78公斤。
就诊时间：年05月。
主诉：因“发作心前区疼痛3个月，恶化加重2天”入院。
现病史：患者入院2天前心前区疼痛症状加重，反复频繁发作，就诊于外院急诊行冠脉造影后因LAD复杂三分支病变，LAD99%狭窄，而建议行外科CABG。因患者及家属拒绝行CABG。并进行造影影像会诊后，次日晨转入我院治疗。
既往史：3级高血压病史5年，最高血压/mmHg。
个人史：吸烟30年。
体格检查：体温36.5℃，脉搏90次／分，呼吸18次／分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.ng/ml；U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC8.2×/L，NEUT:61.2%，，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，室性早搏，Ⅰ、avL、V2-V6导联ST段压低、T倒置。
超声心动图：LA：40mm，RA：34mm，EF：67%，LVD：45mm，GRACE评分大于分。
血栓弹力图：AA抑制率45.4％，ADP抑制率76.5％。
初步诊断诊断依据：活动诱发，休息1-2分钟自行缓解，PCI术病史，缺血性ST-T改变。
病症：1、冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死（心功能KillipⅠ级）。2、高血压病3级，极高危型。
危险评估：伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：阿司匹林mg负荷剂量；替格瑞洛mg负荷剂量；瑞舒伐他汀钙20mgpoqd；替米沙坦40mgpoqd；低分子肝素UBidih。
冠脉造影造影时间：就诊后第二天。
造影用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
左冠造影：LCX正常。LAD，D1，间隔支三分支病变，三支开口均有病变，LAD远段：99%狭窄。
右冠造影：RCA大致正常，RCA向LAD发出2级侧支。
造影结论及应对策略此病例特点：1.三分支开口均有病变；2.三分支似乎同一主支血管部位开口；3.三分支均较大，难以取舍，任何一个分支丢失都很严重。发现以下可能介入点：1.间隔支与其他两个分支间存在有极小的空隙。2.对角支开口可能起源于前降支病变段。3.对角支开口似乎病变不重。经过仔细分析后，认为有介入治疗的可能，而且可以保存三个分支。
手术过程手术时间：就诊后第二天下午10点40分。
术中用药：肝素U。
手术过程（一）：EBU3.56F指引导管至左冠口，分送两支BMW导丝进入间隔支及LAD主支远端，应用Ryujin2.0/15mm球囊扩张LAD分支后，可进一步明确对角支与LAD之关系。
手术过程（二）：造影见对角支开口无严重狭窄，间隔支与对角支存在间隙。另推送一RUNTHROUGH导丝进入对角支作标志，进一步明确对角支与LAD，间隔支三分支之间关系。
手术过程（三）：应用Culotte技术处理间隔支和LAD分支，推送一2.5/14mm支架至LAD-间隔支定位并释放。导丝穿支架网眼进入LAD远段，球囊扩张支架网眼后，于LAD主支置入3.0/28mm支架覆盖对角支和间隔支。
手术过程（四）：复查造影见对角支未见明显受压，考虑间隔支粗大。因此按计划完成间隔支和LADCullotte支架的对吻后扩张，但此时发现由于2.0mm球囊难以进入间隔支支架，推送1.25球囊扩张间隔支支架开口后，但推送2.0mm球囊仍不能通过，因此应用双导丝技术以增加支撑力。但在双导丝支持下推送球囊仍不能进入间隔支。（考虑间隔支与主支之间90度夹角）。
手术过程（五）：采用BuddyBalloon支持技术，在Ryujin1.25球囊支持下，推送Ryujin2.5mm球囊到达间隔支开口扩张并完成最后的对吻后扩张。
手术总结：术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgbid，替米沙坦40mgqd，瑞舒伐他汀钙20mgqd，低分子肝素UbidIH2d。
术后心电图：
术后随访结果：年8月随访：三个月后复查超声心动图，EF68％，LVDd：45mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
年12月随访：6个月后随访结果，患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例分析总结我们仔细分析患者的造影图像，发现了间隔支与对角支及LAD主分支之间存在的微小间隙，以及正确判断了对角支可能从LAD病变段起源，对角支开无严重狭窄等，加之合理选择手术顺序，尤其先置入间隔支支架（实际最终发现间隔支粗大，可能为双LAD），最终保护了粗大的间隔支，避免了患者因单支病变而外科CABG。所以对于急性冠脉综合症复杂三分支病变来说，选择合理的手术思维、分叉病变支架技术的合理选择和应用，对于手术成功也很重要。ACS患者，病情往往比较复杂，对于病变较重的患者如病情允许介入前后均要化验血栓弹力图；该患者曾经于外院行冠脉造影检查，已明确病变复杂，手术操作复杂，该患者血栓风险高，一旦发生血栓死亡风险高；故手术前需要对患者仔细评估，完善相关检查。充分抗凝，抗血小板治疗是手术成功的基石。对于真性冠状动脉分叉病变处理应有一定灵活性，对于分支血管在2.5mm以上的应予以保留。有非局限性严重狭窄的分叉病变以及单支架术中球囊对吻后出现分支血管夹层、血流变慢等情况，需要采用双支架术进行治疗。但对于双支架的手术患者其发生支架内血栓较单支架多，因替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐，对于临床介入治疗特别是分叉病例，常规应用替格瑞洛。较氯吡格雷更能减少血栓的发生。及减少手术后消化道出血的风险。
医院从替格瑞洛上市后（年03月引进我院）就开始使用，但受医保限制，及药物价格情况，目前对于支架内血栓高危人群我们仍积极选用。至今已有余例PCI患者使用替格瑞洛。该余例患者主要包括STEMI患者行急诊PCI术、支架内急性或亚急性血栓史的患者，既往有胃溃疡及胃部糜烂患者，经造影证实系复杂病变患者，合并糖尿病或心梗史／PCI史、CKD／肾功能不全者，以及检查CYP2C19基因属于慢代谢或中间代谢型者。
医师介绍田兵，男年3月出生，汉，主治医师，医学硕士，毕业于辽宁医院心血管内科，现为沈医院循环内科，主治医师，从事心血管临床教学科研工作10年，美国AHA心脏病协会BLS导师，国内核心期刊发表论文5篇，参编论著2部，获得沈阳市技术创新二等奖1次。致力于冠心病介入治疗。