作者：孙树杰、骆锦标、刘超、陈轩
概念这是采用方体定位原理，定向经皮穿刺置管吸引清除高血压性脑干血肿的治疗方法。方体定位原理根据立体几何原理，即空间任意一点的位置都可以由三维定向坐标系统所确
定。将该原理与颅脑解剖相结合，把“类圆形”的头颅“框”在一个方体空间内，根据方体内三个相互垂直的平面相交形成三线一点的原理，可分别作出通过该点的水平面、冠状面和矢状面，形成以该点为原点的三维定向坐标系统。方体定向置管吸引术治疗高血压性脑干出血是根据CT扫描所提供的脑干出血立体定位参数确定在头的前额部、颞部、顶部及枕部的垂直投影线和面，根据三面交点确定脑干血肿的中心靶点。相互垂直的三个平面和三个相互垂直的任意二个平面相交所形成的直线皆可做为穿刺置管入颅的路径，而另一平面所在的位置则作为入颅到达脑干血肿靶点深度的标志，这样就可以准确无误地到达所要进入的血肿靶点。手术适应症1.既往均有高血压病史，发病6h后，入院时收缩血压≥mmHg
2.GCS评分≤8分3.出血量≥5ml4.生命体征如体温、瞳孔、呼吸等均出现不同程度紊乱5.家属知情同意手术手术禁忌症1.脑干出血量＜5ml
2.深度昏迷，双侧瞳孔散大固定，发病后有自主呼吸停止血压低于60mmHg超过30min
3.经CTA/DSA确诊肿瘤卒中、动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤4.凝血功能障碍和血液性疾病5.脑干功能衰竭征象6.严重心、肝、肾功能不全7.病人家属拒绝手术治疗手术方法按皮肤穿刺点分为额顶、枕上和枕下方体定向置管吸引术。以枕下方法最为常用，介绍如下：1.定位方法
①画出基础定位线：患者备皮后，安静状态下仰卧位，以眉间中点作为起始
点，将颅脑立体定位器短板、中间板、长板分别紧贴前额、顶部，选正中间条孔通过起始点，用画线棉签或笔顺中央条孔画出正中矢状线向后延续经枕外隆突达到后项部。将立体定位器的一侧长板边缘对准手术侧外眦和外耳道的连线，画出OM线，延续至颈项后对侧。②标记血肿靶点投影及路径：侧卧位，根据CT影像血肿靶点距OM线的距离，投影在头部手术侧的颞侧（桥脑出血靶点在外耳道上2cm左右处），确定枕下穿刺点（在距正中线旁开6-8cm，横窦体表投影线下2-3cm），将颅脑立体定位器短板垂直于正中矢状线，用画线棉签或笔画出颞侧点和枕下穿刺点的连线，确立血肿的水平面（见图1、2）。根据血肿靶点在顶或额部投影点的位置，用定位器画出血肿的矢状线，确立血肿的矢状面（见图3、4）。上述矢状面和水平面的垂直交线即为脑干血肿穿刺的路径，其深度为9-10cm。图1立体定位器画水平线图2水平线
图3立体定位器画矢状线
图4矢状线
2．手术操作①将患者推入微创手术室或复合手术室（抢救患者也可在危重病房床旁进行），安置患者于适宜体位，连接好吸氧管、心电监护，建立静脉通道，观察并记录瞳孔大小及生命体征，并注意术中不断观察其变化情况。②头部画线定位后，常规消*，铺手术巾。③同侧侧脑室穿刺置管，测颅内压。摆放脑室外流装置。④麻醉方式采用局麻或全麻，用手术刀在枕下穿刺点切开约0.5cm，用凹颅钻建一至枕骨的皮下通道，定向颅钻钻透枕骨（见图5），用凹颅钻扩张钻孔并清除残余骨屑。安装锁骨器，脑膜针刺破脑膜，探棒尺扩张脑膜切口，建立至靶点的预通道。先用脑针向血肿中心靶点试抽少量陈旧血后，置入脑干血肿吸引管，抽吸陈旧血2-5ml后（见图6），留置该管于血肿残血腔内，接通管外端的血肿引流袋，包扎后返回病房或复查CT了解术后颅内血肿引流情况。图5定向颅钻
图6定向置管抽吸血肿
3．手术注意事项①脑干血肿定位画线时，一定要坚持方体定位原理，确保各个交角均为直角。②使用颅脑立体定位器短板时需注意，在颞侧投影画线时颅脑半径距离线要与矢状线重叠；额顶侧投影画线时，短板半径线要与OM线平行。③开始钻颅时先垂直颅骨表面，在颅骨表面轻钻一凹槽，然后根据穿刺钻颅的平面方向，调整定向颅钻的方向。④根据颅骨的厚薄，调整钻头长度，以防止钻头刺入过深损伤硬脑膜。⑤术中不求一次性彻底清除血肿，抽吸过程强调缓慢、间断、非阻力化、只排血，不损伤脑组织。⑥穿刺颅骨时，勿伤及骨下枕矢状窦、横窦及乙状窦等静脉窦。⑦脑干穿刺勿伤及脑干网状上行激动系统和小脑齿状核、脑干面神经核、三叉神经主核、动眼神经核等重要神经核团。并注意置管过深，有损伤脑干的风险。⑧术中发生血压下降，生命指征显著变化，需停止手术操作，待生命指征平稳后继续手术。⑨先穿侧脑室，后穿脑干血肿；如侧脑室引流，拔引流管时遵循先拔脑干引流管，后拔侧脑室引流管的原则。⑩残血引流不畅时，术后次日，可注入尿激酶2-3万U，3ml生理盐水配制，1次/d，CT显示残血量≤2ml拔管。避免长时间置管，留管时间≤1周?强调脑干出血穿刺置管治疗操作的规范性和无菌性，防止误穿，脑干受损出血和感染。手术并发症手术并发症很少见，个例术中偶有一过性血压下降和呼吸暂停现象发生。典型病例介绍病例一：
患者刘某某，男，50岁，突然头痛呕吐，随即意识不清，抽搐，呼吸困难，很快陷入昏迷，医院。既往有十年的高血压病史。查体：血压/95mmHg、心率60次/min、呼吸微弱、中昏迷状态、双瞳孔针样、双眼球固定、颈部强直、四肢瘫及双下肢巴氏征阳性，GCS评分为4分。经神经外科抢救，给予呼吸机辅助呼吸等治疗。后经CT和CTA检查后被诊断为高血压性脑干出血，出血5ml（见图1），病情极其危重。经积极的术前准备，于发病27h，征得家属同意后，送往手术室实施方体定向置管吸引术。根据术前CT影像的三维数据精确定位，在脑室放置一根引流管稳定颅压后，于枕部准确将引流管置入脑干血肿靶心，抽出陈旧血肿2ml，放置引流管在血肿腔内接血肿引流袋持续引流残血。整个手术历时35min，术中血压控制在mmHg左右，术后即刻复查头部CT，见血肿已清除90%。术后第1天，CT显示脑干血肿清除（见图2），行气管切开后，患者意识好转。术后第二天，呼之睁眼，出现双瞳孔光反应明显，出现眼球活动，疼痛刺激能定位，四肢肌力Ⅱ-Ⅲ级。拔除脑干引流管。术后第4天，拔除脑室引流管。术后第7天，患者自主呼吸力度及咳痰刺激反应均较前明显增强，脱离呼吸机。2个月后病人经康复治疗，已完全神志清醒，声音嘶哑，并可在被搀扶下行走（见图3）。经高压氧等康复治疗五个月后，生活可自理（见图4）。图一
图二
图三
图四
病例二：患者邓某某，男性，50岁，以“突发呕吐伴神志不清，小便失禁1小时”为主诉急诊入当地院。头颅CT检测显示：右侧脑干桥脑出血3ml破入第四脑室并两侧基底节区腔隙灶，给予甘露醇等对症医院，收住神经外科。既往高血压病史多年。体检：体温:36℃、血压:/mmHg、脉搏:85次/分，呼吸:17次/分。神志不清、躁动，压眶及疼痛刺激有反应，被动体位。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。听诊两下肺可闻及干湿性鸣音。听诊双肺呼吸运动度对称，呼吸平稳，节律整齐，叩诊双肺呈清音。四肢肌张力偏高，双侧巴氏征阳性。诊断为：1.急性脑出血；2.高血压病3级（极高危）；3.吸入性肺炎。入院25h后，患者逐渐出现呼吸急促浅快，血氧饱和度明显下降，立即予以气管插管，复查头颅CT后发现脑干出血增加至10ml（见图1）。经积极术前准备，急诊送往手术室，在局麻下实施方体定向置管脑干血肿穿刺术，术中抽吸陈旧性血肿4ml，术后次日尿激酶注入，持续引流脑干血肿，复查CT见血肿大部分已清除（见图2）。术后第5天，神志朦胧，刺激有反应。术后10天，呼之可应，由EICU转出治疗。半个月后，神志清醒，转入康复科治疗（见图3）。术后5个月，左侧肢体肌力近Ⅴ级，除左手五指伸困难，可站立行走和骑摩托车，生活自理（见图4）。图片1
图片2
图片3
图片4
作者简介孙树杰教授中科院研究员医学博士神经外科教授中华急诊医学分会常务委员中华急诊医学分会心脑血管病学组组长中国医师协会神经急诊分会副主任委员卫生部《急诊与灾难医学》等教材编委《中华急诊医学杂志》等编委国家自然科学基金和国家科技奖励评审专家上海医学会卒中分会委员从事急诊神经外科工作30余年，是我国著名的脑血管病专家，近年来承担多项国际、国家及省市级课题研究，发表了相关国内外论文百余篇，著书十余部，获得发明专利二十余项，多次获得国家部、省、市级发明、科技奖项。国际MASTA3课题国内执行人。是我国“方体三维数字定位法”和脑出血微创“定向软通道”救治新技术的创始人。现任中国脑出血微创“定向软通道”培训基地总负责人。（孙树杰、骆锦标、刘超、陈轩）