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多发性大动脉炎的治疗利弊权衡
近日，第九届儿童风湿免疫国际论坛暨第十五届全国儿童风湿免疫性疾病学习班学术论坛在线上顺利召开，浙江大医院卢美萍教授从临床病例出发，结合国外最新指南治疗推荐，为我们精彩讲解了多发性大动脉炎（TA）治疗方案的选择策略。
病例简介
主诉：咳嗽、气促伴胸闷半月余入院。
10个月前因“胸痛”来院就诊，CT显示：左肺门钙化灶，入院后T-spot阳性；PPD72小时强阳性。
查体：四肢血压：右上肢／mmHg，左上肢／84mmHg，右下肢／86mmHg，左下肢92／68mmHg。
实验室及影像学检查：
CRP：8.45mg/L，ESR：32mm/h
N端脑钠肽前体：pg／ml，.0pg／ml↑
左侧桡动脉搏动减弱；
心前区可闻及IV级收缩期杂音；
心脏超声：左房、左室扩大；
左心功能减低：LVEF32％；
肺动脉高压：49mmHg。
图1：患者影像学资料
很快，患者出现了血栓形成，影像学显示降主动脉弓完全闭塞，侧枝循环形成。
该病例符合TA的诊断标准，医生最终予强心，利尿，卡托普利片、美托洛尔降压，波生坦降低肺动脉高压，异烟肼+利福平+吡嗪酰胺抗结核，甲强龙冲击，托珠单抗治疗。这例以心力衰竭伴结核感染为表现的TA，引发了我们的思考。
你了解血管炎及其家族吗?
卢美萍教授指出，血管炎的分类是一个具有挑战性的问题。年美国风湿病学会（ACR）提出的血管炎分类标准可以帮助诊断，但是缺乏足够的敏感性和特异性。年的ChapelHill共识会议（CHCC）提出了血管炎的疾病定义，但是并未体现疾病的组织病理学特点。
随着对疾病发病机制的认识，系统性血管炎的命名及定义在持续更新。年CHCC根据主要受累血的大小对血管炎进行了命年CHCC名和分类，目前应用最为广泛。
表1：系统性血管炎分类（年ChapelHill）
关于TA的常见知识，一网打尽
TA指主要累及主动脉及其一级分支的慢性肉芽肿性动脉炎，主要累及主动脉及其主要分支，是一种慢性进行性、非特异性、炎性肉芽肿疾病，年首次报道了“Takayasusarteritis”临床特征，称之为“无脉症”。
感染：细菌、病*、结核等；肠道菌群；血管微生物；
易感基因：HLA-B52与预后差相关；HLA-B／MICA与疾病相关；
免疫紊乱；
雌激素：好发于女性。
▎七个常见TA问题
1．降压药选择？
2．Surgery？When？（外科手术）
3.HemoptosisisrelatedactiveTBinfectionorheartfailureorpulmonaryvasculitis？（咯血）
4．pulmonaryhypertension？（肺高压）
5.thrombosis:Doweneeduseanti-coagulationtreatmentonTAassoonaspossible？（血栓，抗凝？）
6．thrombolysistherapy？（溶栓？）
7．Biologics？（生物制剂）
▎临床表现
可急性起病，以抽搐、高血压脑病就诊；
可隐匿起病，以生长迟缓就诊；
全身症状：发热、全身不适、乏力、食欲不振、出汗、体重下降、肌痛、关节痛或关节炎、结节性红斑；
不同器官缺血的症状与体征：头痛、晕厥、卒中、视力减退；胸痛、颈部疼痛、腹痛（血管性疼痛）；四肢间歇性活动障碍；肢体动脉搏动减弱；血管杂音；双上肢收缩压差大于10mmHg。
▎TA临床分型（四型）
TA的临床表现因受累血管部位不同而差异较大，临床按病变部位不同分为四种类型。
表2：TA临床分型及临床特点
▎TA诊断
目前国际上TA的诊断依据年ACR制定的TA分类标准及欧洲风湿病联盟（EULAR）/国际儿童风湿病研究组织（PRINTO）/欧洲儿童风湿病学会（PRES）关于TA分级标准包括：
（1）发病年龄≤40岁；
（2）肢体间歇性跛行；
（3）一侧或双侧肱动脉搏动减弱；
（4）双上肢收缩压差10mmHg；
（5）一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音；
（6）血管造影异常，发现主动脉一级分支或上下肢近端大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且除外由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因所致，近年血管造影常由MRA、CTA等替代。
以上6条中须满足3条及以上即可诊断为TA。
图2：年EULAR／PRINTO／PRES儿童TA诊断标准
▎TA鉴别诊断
全身感染性疾病：HIV、布鲁氏菌病、心内膜炎；
感染性主动脉炎：梅*、结核性主动脉炎；
自身免疫性疾病：原发性全身性血管炎、风湿热，系统性红斑狼疮、结节病、白塞氏病、巨细胞动脉炎；
非炎症性疾病：先天性主动脉缩窄、马凡氏综合症。
表3：TA不同影像学技术的比较
TA治疗的利弊权衡
卢美萍教授指出，随着诊断水平和认识的提高，TA发病率逐年增加，TA治疗常常需要多学科合作，涉及肾脏免疫、风湿免疫、心血管免疫、影像等专科，特别是重症识别。儿童TA目前常规治疗方案是糖皮质激素和免疫抑制剂联合使用，在难治性病例中，应尽快考虑使用生物制剂，以防止缺血对终末器官的损害。当动脉狭窄严重时，需要外科手术的治疗。
早期诊断和及时、正确管理对于降低发病率和器官损害至关重要。
非手术治疗包括：1.糖皮质激素治疗:泼尼松、甲泼尼松；2.免疫抑制剂：环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤；3.生物制剂；4.扩血管、抗凝。手术治疗包括：1.经皮腔内血管成形术；2.外科手术治疗:人工血管重建术、内膜血栓摘除术。特别注意的是外科手术治疗应在稳定缓解期进行。
▎EULAR治疗推荐和更新
1．激素基础用药
建议开始使用大剂量糖皮质激素而不是小剂量糖皮质激素；
（大剂量：相当于泼尼松40～60mg／d；一旦疾病控制，2～3月内激素减量至15～20mg／d，1年后≤10mg／d）
有器官损伤或危及生命时，糖皮质激素冲击治疗；
儿童患者，建议糖皮质激素冲击治疗后予低剂量糖皮质激素口服。
2．免疫抑制剂：建议尽早联合免疫抑制剂治疗
MTX：10-15mg／㎡／w，不超过20mg／w，总疗程18-24月；
相对少用的药物：硫唑嘌呤（AZA）：2mg／kg／d，吗替麦考酚酯20-30mg／kg；
CTX：已不太用。
3.对于复发或难治性患者，建议加用生物制剂
生物制剂临床缓解率80％，相对于托珠单抗，更多的使用TNF抑制剂（英夫利昔单抗和阿达木单抗）；
小分子靶向药物如JAK抑制剂，个例报道，值得期待。
4.复发患者药物调整:
轻微复发，建议增加至最后有效剂量；
严重复发，建议按新发疾病重新开始激素治疗。
▎抗血小板聚集药物与抗凝治疗
血管壁的炎症是血栓形成的主要原因，抗炎是关键。
不常规使用抗凝治疗，并不是所有TA患者均需要抗血小板治疗；
用于严重动脉狭窄、颅内或椎基底动脉严重受累、合并冠心病或脑血管疾病等；
（阿司匹林75-mg／d；儿童阿司匹林剂量3~5mg/kg/d[≤75mg/d]）。
▎疗效评估
无激素化缓解：停激素治疗（仍可继续其他免疫抑制剂治疗）；
持续缓解：病情缓解至少6个月/达到个体化目标激素量；
缓解：无活动性症状和体征，ESR和CRP正常；无进行性血管狭窄或扩张；
难治性：尽管采用了标准治疗，仍不能诱导病情缓解；
轻微复发：达不到严重复发标准的疾病活动；
严重复发：
a.缺血的临床特征（中风、肢体跛行等）
b.动脉炎症引起的进行性主动脉或大血管扩张、狭窄或夹层
▎活动性TA的标准（NIH）
以下4项标准中至少有2项近期发作或加重：
1.缺血或血管炎症的症状:肢体跳行、脉搏减少或消失、血管杂音或疼痛、血压不对称；
2.除外其他原因引起的全身性症状:发热、关节痛肌痛、巩膜炎等；
3.血管造影（CTA/MRA等）：显示血管病变恶化或新的血管病变形成；
4.炎症指标升高（血沉、C-反应蛋白、纤维蛋白原）。
总结
最后，卢美萍教授指出TA是儿童常见的大血管炎，具有潜在生命危险。早期诊断和干预对于远期预后至关重要。早期诊断和有效治疗方案的最新进展显著降低了TA的病死率和并发症发生率。
激素是本病的一线治疗药物，首选大剂量激素作为初始治疗，必要时大剂量冲击；
TNF、IL-6、干扰素（IFN）通路等参与本病的免疫炎症机制，重症患者或激素依赖者，建议加用生物制剂；
不常规使用抗凝治疗，阿司匹林用于严重动脉狭窄、颅内或椎基底动脉严重受累、合并冠心病或脑血管疾病等。
外科手术治疗应在稳定缓解期进行。
专家简介
卢美萍教授
浙江大医院
主任医师、博士生导师
浙江大医院风湿免疫过敏科主任
中华医学会儿科分会风湿病学组副组长
亚太医学生物免疫学会儿童过敏免疫风湿病分会副主委
浙江省免疫学会常务理事，风湿免疫专业委员会主任委员
浙江省数理医学会风湿病学分会副主委
浙江省医学会、医师协会风湿病学分会常务委员
浙江省医学会儿科分会风湿病学组组长
.1-.7加拿大UniversityofSaskatchewan博士后研究
主持国家自然科学基金及省自然科学基金、省科技厅等课题多项
获省科技进步奖1项
参考文献
[1]EULAR/PRINTO/PREScriteriaforHenoch-Schnleinpurpura,childhoodpolyarteritisnodosa,childhoodWegenergranulomatosisandchildhoodTakayasuarteritis:Ankara.PartII:Finalclassificationcriteria，AnnRheumDis,May;69(5):-.doi:10./ard...
[2]Europeanconsensus-basedre