来了一位高血压患者，吃着3种降压药，找了好多人，换了好多药，可是血压还是/，这可咋办？
我拍出来各种因素干扰，排除了继发性高血压，最后认为确实属于难治性高血压，随后给他加了第四种降压药。
他担心副作用太大，我说这也是没办法的办法，当然少吃药好，不吃药更好，但是现在3种药降不下来，只能再加一点降压药。
经过进一步调整，目前吃着四种降压药，他的血压降到/90以下了。
那么是不是遇到吃3种降压药，血压不达标，就得加第四种降压药？
当然不是！
我们的一步一步来：
一、排除用药不规范
有人虽然吃着3种降压药，但依从性差，就是没按时规律吃药，三天打鱼两天晒网，总是不能按时吃药，也会导致血压不正常。
再者就是联合用药不规范，吃一种降压药不行，加到两种，加到三种。但并不是所有的降压药都可以随便联合，必须在专业医生指导下，正规科学的联合用药。
比如普利和沙坦本来就是一大类降压药，不能一起使用，常规的联合用药：
普利/沙坦＋地平＋利尿剂，这是最常用的3种降压药联合方案，根据心率也可以加用洛尔类降压药。
二、排除生活因素没有控制好
控制血压，不仅仅是降压药，首先的基础是健康生活，有人把降压的任务全部交给降压药，肯定不行。因为肥胖、不控制饮食、熬夜、不运动等等都会升高血压，如果吃3种降压药，血压还是高，先看看自己是否熬夜、肥胖、不运动、没有低盐饮食，长期酗酒等等这些因素都得先去除掉。
三、排除药物引起
一些长期服用的药物会引起血压升高，比如口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药(如甘草、麻*)等。看看自己有没有长期服用这些药物。
四、其它疾病没有控制好
肾病进行性加重，糖尿病、血脂异常、慢性疼痛以及长期失眠、焦虑等，都会导致血压控制不理想。
五、排除继发性高血压
如果没有上述情况，还得排除继发性高血压，继发性高血压的原因也有很多，比如：
肾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肢端肥大症、睡眠呼吸暂停综合征等等等等都会导致血压控制不理想。
如果排除上述5种可能，那么就要考虑难治性高血压。
六、难治性高血压
在改善生活方式基础上，应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物，包括一种噻嗪类利尿剂，至少治疗4周后，血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。
对于难治性高血压，还是要先对照自己健康生活是否严格遵守，如果已经非常严格的健康生活，那下一步只能调整药物治疗。
选择常规剂量的普利或沙坦+地平+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。可依据患者特点加用第四种降压药。首先推荐的是醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。β受体阻滞剂（洛尔类）、α受体阻滞剂（唑嗪类）或交感神经抑制剂(可乐定)也可作为备选，但必须因人而异，个体化治疗。
有人说听说手术可以治疗难治性高血压？理论是可以，但是手术治疗高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足，因此该方法仍处于临床研究阶段。
总之，当您发现吃3种降压，且使用剂量已经足量，血压还是偏高，一定找一个专业的高年资心血管医生看看！