#百里挑一#经常有人向徐医生咨询，告诉徐医生他的血压数值，问吃什么药适合他？的确，高血压的治疗要遵循个体化原则，每个人都有适合自己的降压药选择。同样是高血压患者，即使血压水平相同，其最佳治疗方案也不尽相同。而且，降压药物除了适应症之外，还有一些禁忌人群。因此，除了血压水平，医生还需要全面了解每位高血压患者的具体信息，然后才能推荐最适合你的降压药。
所以，高血压患者在选择降压药物之前，医院做一些相关检查，然后根据这些结果才能选择适合自己的降压药物。今天，徐医生就跟大家讲一讲，医院需要做哪些检查？如何选择适合自己的降压药？
高血压患者需要做哪些检查
1.抽血化验
除了血压水平以外，还要了解自己是否有其它心血管相关的危险因素，包括血糖（空腹及早餐后2小时），血脂，血尿酸，血电解质（钠、钾、氯），血同型半胱氨酸。同时还要了解一下自己的肝肾功能情况，为节约费用，大家可以不查全套，而选择挑项检查，比如肝功能查ALT、AST两个转氨酶，肾功能查Cr、BUN、eGFR这三个指标即可。
为什么要做这些化验呢？因为有肝肾功能损害者选择降压药的种类和剂量都要仔细斟酌。高血压患者常合并血脂异常，糖尿病的患病率也较高，因此应该常规筛查。如有电解质异常，比如低血钾者应避免使用利尿剂降压，而高钾者不能用普利和沙坦类降压药。
2.了解是否发生了靶器官损害
我们说高血压是一个无声的杀手，有很多高血压患者是在出现脏器损害以后才发现自己有高血压的，所以在初次发现自己高血压以后，到医院要检查自己是否有脏器损害。尿常规检查有助于了解自己是否有肾脏损害如蛋白尿；心电图和心脏彩超检查了解是否有心肌肥厚、心脏扩大等心脏损害；颈动脉超声检查了解是否有动脉粥样硬化病变。
这些检查对于确定降压治疗强度和药物选择都有很大帮助。
降压药物的选择
1.降压药物数量的选择
有的高血压患者只服用一种降压药物，而有的高血压患者服用了三种、四种甚至五种降压药物。这是如何决定的呢？这就与每个人的基础血压水平有关。一般来讲，血压-/90-99mmHg的这类人群，可以先用一种降压药；血压-/-mmHg的这类人群，至少选择两种降压药联合治疗；血压＞/mmHg的这类人群，则至少需要三种或以上的降压药，才能使血压达标。当然，这也不是绝对的，医生会根据每个人的情况和治疗效果做出一些调整。
2.降压药物种类的选择
临床上有五大类降压药：利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂（普利类），血管紧张素II受体拮抗剂（沙坦类），钙离子拮抗剂（主要为地平类），β受体阻滞剂（洛尔类）。均可以作为一线降压药选择，但也都有相应的优势人群和禁忌症。
利尿剂
临床上常用的利尿剂有氢氯噻嗪和吲达帕胺。利尿剂主要通过利尿作用，减少血容量，来达到降压作用。吲达帕胺除了有利尿作用以外，还有一定扩张血管的作用，进一步发挥降压作用。
利尿剂降压药尤其适合盐敏感高血压，超重或肥胖高血压患者，老年人单纯收缩期高血压，合并糖尿病的高血压患者，合并心力衰竭的高血压患者，也是难治性高血压的基础药物之一。
值得注意的是，为减少副作用尤其是低钾的发生，以及对血糖血脂和尿酸代谢的影响，有两个办法。一方面，利尿剂降压药适合选择小剂量，比如氢氯噻嗪的半片12.5mg，吲达帕胺缓释片一片1.5mg。另一方面，利尿剂往往与普利或沙坦类药物联用，比如缬沙坦氢氯噻嗪片，培哚普利吲达帕胺片等。对于有痛风病史的患者，禁用利尿剂降压，因为有诱发和加重痛风的风险。对于有高尿酸血症没有痛风的患者，选择利尿剂也要十分谨慎，不作为首选。但服用其它降压药后血压不达标时，可以考虑吲达帕胺，对尿酸的影响较氢氯噻嗪小一些。
血管紧张素转换酶抑制剂：普利类
临床上常用的普利类降压药物，有培哚普利、贝那普利、依那普利、雷米普利等。
我们的血液中有一种叫做“血管紧张素转换酶”的物质，它可以把血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，后者是目前所知收缩血管最强的物质之一，导致导致血压升高。
普利类药物的专业名字是“血管紧张素转换酶抑制剂”，顾名思义，就是可以抑制“血管紧张素转换酶”，从而阻止了血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转化，使血管扩张，发挥降压作用。
此外，普利类药物可以阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）这个内分泌轴，一方面具有保钾排钠的作用，另一方面还使血压进一步下降。
还有很重要的一点，普利类药物可以作用于我们机体另外一个系统：缓激肽系统。通过抑制缓激肽降解，增加缓激肽这个物质的水平，产生保护心脏的作用。这一点优势是下面要讲的沙坦类降压药所不具备的。
但事情有两面性，缓激肽的蓄积有可能引起干咳副作用的发生，多见于用药初期。表现为喉咙干痒、干咳无痰，夜间尤为明显，发生率20%左右。鉴于普利类降压药物的心脏保护作用，对于干咳症状轻微的，徐医生建议大家坚持一下，过一段时间，干咳症状会消失，对于干咳症状严重，影响夜间休息，不能耐受的，考虑停药，换为沙坦类降压药。
普利类降压药物具有明确的心肾保护作用，对血糖血脂代谢没有影响。尤其适用于高血压合并心力衰竭、心肌梗死、房颤预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量蛋白尿患者。
需要注意的是，由于普利类药物使肾灌注降低，有可能引起血肌酐升高，主要是肾功能有轻中度异常的患者需要格外注意，如升高超过30%需要停药。用药过程中还需监测血钾水平，超过5.5mmol/L也需停药。
妊娠妇女、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经水肿史者禁用普利类降压药物。主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚心肌病患者要谨慎选择普利类降压药物。
血管紧张素II受体拮抗剂：沙坦类
临床上常用的沙坦类降压药有：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦，阿利沙坦酯等。
沙坦类药物的专业名字是“血管紧张素II受体拮抗剂”，前面我们提到过血管紧张素Ⅱ是目前所知收缩血管最强的物质之一，沙坦类药物作为抑制剂，可以直接抑制血管紧张素II的收缩血管作用，使血管扩张，发挥降压作用。
沙坦类降压药和普利类药物一样，具有心肾保护作用，尤其适合高血压伴有左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量蛋白尿或蛋白尿的患者，预防房颤发作，以及不耐受普利类降压药物的高血压患者。注意事项和禁忌症同普利类药物。
钙离子拮抗剂：地平类降压药
临床上常用的地平类降压药有硝苯地平（得高宁，伲福达，拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜，施慧达，玄宁，安内真）、乐卡地平等。
这类药物主要通过阻断血管平滑肌上的钙离子通道，发挥扩张血管降压的作用。
地平类降压药尤其适合以下高血压人群：
老年高血压、单纯收缩期高血压（高压高）。老年人的肾素活性或交感活性比较低，适合选择地平类降压药。
高盐摄入和盐敏感高血压患者:地平类药物的降压作用不受高盐饮食影响，所以高盐摄入和盐敏感性高血压患者适合选择地平类降压药。
合并动脉粥样硬化的高血压患者。地平类降压药具有抗动脉粥样硬化、抗心绞痛的作用，因此，适合高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及肢体动脉粥样硬化疾病的患者。
此外，地平类降压药可显著降低高血压患者发生脑卒中的风险。适合高血压合并脑梗的患者，减少再发卒中风险。
地平类降压药可引起心跳加快、面部潮红、脚踝水肿、牙龈增生等。这类药物没有绝对的禁忌症，适合大多数高血压患者，但心动过速和心衰患者要慎用。
β受体阻滞剂：洛尔类
临床上常用的β受体阻滞剂有比索洛尔（康忻、博苏）和美托洛尔（倍他乐克）。
这类药物主要通过抑制心肌收缩力、减慢心率而发挥降压作用。
尤其适合于伴有心动过速、早搏、快室率房颤、冠心病（心绞痛、心梗）、慢性心力衰竭、甲亢、紧张焦虑的高血压患者。
主要不良反应有疲乏、肢体冷感，可能影响糖脂代谢。高度/三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用β受体阻滞剂。需要注意的是，长期用药者突然停药可发生反跳现象，表现为原有症状加重或出现新的症状，比如血压升高伴有头痛、焦虑等。
总的来说，高血压患者的治疗方案，应遵循个体化原则，根据患者的情况不同，由医生选择最适宜的降压药物。在用药过程中注意定期随访，发现问题，及时咨询医生。我是心血管徐医生，欢迎